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登録事項等についての説明（高齢者住まい法第17条関係） |
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登録事項等についての説明 |
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貸主（甲） |
住所 |
岐阜県多治見市旭ヶ丘1-86-8 |
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氏名 代表取締役 |
株式会社 アジア |
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代表取締役 文城 弘 印 |
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サービス付き高齢者向け住宅への入居に係る契約を締結するに当たり、高齢者の居住の安定確保に関する法律第17条に基づき、以下の事項について、書面を交付して説明します。 |
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サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地 |
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住宅の名称 |
(ふりがな) |
さーびすつきこうれいしゃむけじゅうたく けいわそう |
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サービス付き高齢者向け住宅 慶和荘 |
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所在地 |
（住居表示） |
〒507-0071 岐阜県多治見市旭ヶ丘1-86-1 ドリームフィールド慶内 |
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利用交通手段 |
☑ |
1.電車（ |
太多 |
線 |
根本 |
駅から |
徒歩 |
で |
13 |
分） |
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|
□ |
2.その他（ |
|
|
） |
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住宅に関する権原 |
☑ |
1.所有権 |
|
□２．賃借権 |
|
□３．使用貸借による権利 |
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期間 |
平成 |
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年 |
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月 |
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日から |
平成 |
|
年 |
|
月 |
|
日まで |
|
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|
施設に関する
権原 |
☑ |
1.所有権 |
□２．賃借権 |
|
□３．使用貸借による権利 |
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期間 |
平成 |
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年 |
|
月 |
|
日から |
平成 |
|
年 |
|
月 |
|
日まで |
|
| |
|
敷地に関する
権原 |
☑ |
1.所有権 |
□２．地上権 |
|
□３．賃借権 |
|
□４．使用貸借による権利 |
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期間 |
平成 |
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年 |
|
月 |
|
日から |
平成 |
|
年 |
|
月 |
|
日まで |
|
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|
（注）住居表示が決まっていない場合には、地名地番を記載すること。 |
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|
サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者 |
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法人・個人の別 |
☑ |
法人 |
|
□ |
個人 |
|
|
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|
商号、名称
又は氏名 |
(ふりがな) |
かぶしきがいしゃ あじあ |
|
| |
|
株式会社 アジア |
|
| |
|
住 所
（法人にあっては
主たる事務所） |
(郵便番号 |
507-0071 |
） |
|
| |
|
岐阜県多治見市旭ヶ丘1-86-8 ﾄﾞﾘｰﾑﾌｨｰﾙﾄﾞ慶内 |
|
| |
|
電話番号 |
0572-20-1239 |
|
| |
|
法人の役員 |
|
別添 |
1 |
のとおり |
|
|
|
|
|
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|
法定代理人
（未成年の個人
である場合） |
(ふりがな) |
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氏 名 |
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住 所 |
（郵便番号 |
|
） |
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電話番号 |
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|
サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所 |
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|
事務所の名称 |
(ふりがな) |
かぶしきがいしゃ あじあ |
|
| |
|
株式会社 アジア |
|
| |
|
事務所の
所在地 |
(郵便番号 |
507-0071 |
） |
|
| |
|
岐阜県多治見市旭ヶ丘1-86-8 ﾄﾞﾘｰﾑﾌｨｰﾙﾄﾞ慶内 |
|
| |
|
電話番号 |
0572-20-1239 |
|
| |
|
|
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サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備 |
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住宅戸数 |
登録申請対象戸数 |
24 |
戸 |
|
|
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|
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| |
|
居住部分の
規模
|
|
（最小） |
19.43 |
㎡ |
|
詳細については、別添 |
|
のとおり |
|
| |
|
|
（最大） |
38.86 |
㎡ |
|
2 |
|
| |
|
構造及び設備 |
共同利用設備 |
☑ |
あり |
□ |
なし |
|
|
|
|
| |
|
構 造 |
木 |
造 |
|
階 数 |
2 |
階建 |
|
| |
|
竣工の年月 |
|
2014 |
年 |
3 |
月 |
11 |
日 |
|
|
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|
加齢対応構造等 |
☑ |
登録基準に適合している |
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|
| |
|
☑ |
エレベーターを備えている |
（平成27年10月29日竣工） |
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| |
|
☑ |
緊急通報装置を備えている |
|
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サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期（居住の用に供する前である場合） |
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| |
|
入居契約の別 |
☑ |
賃貸借契約 |
□ |
その他 |
|
| |
|
入居契約が賃貸借契約でない場合には、その旨 |
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| |
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終身賃貸事業者の事業の認可 |
☑ |
法第52条の認可を受けている |
|
|
|
|
|
|
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|
|
| |
|
入居者の資格 |
☑ |
次の①または②に該当する者である。
①単身高齢者世帯
②高齢者＋同居者 （配偶者 / 60歳以上の親族 /
要介護認定又は要支援認定を受けている
60歳未満の親族 / 特別な理由により同居させる必要があると知事が認める者）
（「高齢者」とは、60歳以上の者又は要介護認定若しくは要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。） |
|
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入居契約の
内容 |
|
別添入居契約書のとおり |
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| |
|
※以下は、入居の用に供する前である場合に限り記入すること。 |
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入居開始時期 |
|
|
年 |
|
月 |
|
日から |
|
|
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| |
|
注）入居開始年は、西暦で記入すること。 |
|
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|
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|
| |
|
サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭 |
|
| |
|
高齢者生活支援サービス |
サービスの種類 |
提供形態 |
提供の対価（概算・月額） |
詳細については、 |
|
| |
|
状況把握 |
☑ |
自ら |
□ |
委託 |
|
約 |
0 |
円 |
|
| |
|
生活相談 |
|
| |
|
食事の提供 |
□ |
自ら |
☑ |
委託 |
□ |
提供しない |
約 |
45,600 |
円 |
|
| |
|
入浴等の介護 |
□ |
自ら |
□ |
委託 |
☑ |
提供しない |
約 |
|
円 |
別添 |
3 |
|
| |
|
調理等の家事 |
□ |
自ら |
□ |
委託 |
☑ |
提供しない |
約 |
|
円 |
のとおり |
|
| |
|
健康の維持増進 |
□ |
自ら |
□ |
委託 |
☑ |
提供しない |
約 |
|
円 |
|
| |
|
|
|
その他 |
□ |
自ら |
□ |
委託 |
☑ |
提供しない |
約 |
|
円 |
|
| |
|
家賃の概算額 |
（最低） |
|
59,000 |
円 |
|
住戸ごとの内容は別添 |
2 |
のとおり |
|
| |
|
（最高） |
|
81,000 |
円 |
|
|
| |
|
管理費等の
概算額 |
（最低） |
|
23,520 |
円 |
(内訳 管理費17,520円、共益費6,000円） |
|
|
| |
|
（最高） |
|
29,400 |
円 |
(内訳 管理費21,900円、共益費7,500円） |
|
|
| |
|
敷金の概算額 |
（最低） |
|
0 |
円 |
|
|
|
|
|
| |
|
（最高） |
|
0 |
円 |
|
|
| |
|
前払金※の有無 |
|
□ |
あり |
|
|
☑ |
なし |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
家賃等の前払金の概算額 |
（最低） |
約 |
|
円 |
（最高） |
約 |
|
円 |
|
| |
|
家賃等の前払金の算定の基礎 |
家賃 |
|
|
| |
|
サービス提供
の対価 |
|
|
|
| |
|
返還額の算定方法 |
|
|
| |
|
家賃等の前払金の返還債務が消滅するまでの期間 |
年 月 日まで |
|
| |
|
家賃等の前払金の返還額の推移 |
（※原則として入居契約に定めた契約の始期を起算日とする。） |
|
| |
|
前払金の保全措置の内容 |
□ |
銀行による債務の保証 |
□ |
信託会社等による元本補てん又は信託 |
|
|
| |
|
□ |
保険事業者による保証保険 |
□ |
その他（ |
|
） |
|
| |
|
特定施設入居者生活介護事業者 |
□ |
指定を受けている |
事業所の番号 （ |
|
） |
|
| |
|
☑ |
指定を受ける予定はない |
|
|
|
| |
|
介護サービス
情報 |
（特定施設入居者生活介護事業者の指定を受けている場合には、別紙により、
介護保険法第115条の35第1項に規定する介護サービス情報を示す。） |
|
| |
|
※前払金とは、終身又は入居契約の期間にわたって受領すべき家賃等の全部又は一部を一括して受領する場合をいう。 |
|
| |
|
サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等 |
|
| |
|
管理の方式 |
☑ |
自ら管理 |
□ |
管理業務を委託 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
委託する業務
の内容
（契約事項） |
|
|
| |
|
管理業務の委託先 |
|
| |
|
商号、名称
又は氏名 |
(ふりがな) |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
住 所 |
(郵便番号 |
|
） |
|
| |
|
|
|
| |
|
電話番号 |
|
|
| |
|
修繕計画 |
計画策定の有無 |
□ |
あり |
☑ |
なし |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
大規模修繕の実施予定 |
（ |
|
頃実施予定 |
） |
|
| |
|
その他計画的な修繕予定 |
（ |
|
） |
|
| |
|
|
|
|
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設 （該当する場合のみ） |
|
| |
|
施設の名称 |
提供されるサービスの概要 |
事業所の番号 |
事業所の場所 |
|
| |
|
訪問介護ステーションあさひ慶の家 |
居宅における身体介護・生活介護 |
2171101666 |
□ |
同一の建築物内 |
|
| |
|
☑ |
同一の敷地内 |
|
| |
|
□ |
隣接する土地 |
|
| |
|
デイサービスあさひ慶の家 |
通所介護（日中活動支援・入浴介護） |
2171101674 |
□ |
同一の建築物内 |
|
| |
|
☑ |
同一の敷地内 |
|
| |
|
□ |
隣接する土地 |
|
| |
|
|
|
|
□ |
同一の建築物内 |
|
| |
|
□ |
同一の敷地内 |
|
| |
|
□ |
隣接する土地 |
|
| |
|
|
|
|
□ |
同一の建築物内 |
|
| |
|
□ |
同一の敷地内 |
|
| |
|
□ |
隣接する土地 |
|
| |
|
事業所の名称 |
(ふりがな) |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
提供されるサービス |
居宅生活支援事業の名称 |
提供されるサービスの概要 |
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
事業所の番号 |
|
事業所の場所 |
□ |
同一建築物内 |
□ |
同一敷地内 |
|
| |
|
事業所の名称 |
(ふりがな) |
|
|
| |
|
|
|
| |
|
提供されるサービス |
居宅生活支援事業の名称 |
提供されるサービスの概要 |
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| |
|
事業所の番号 |
|
事業所の場所 |
□ |
同一建築物内 |
□ |
同一敷地内 |
|
| |
|
（注）高齢者居宅生活支援事業について、老人福祉法等関連法令に基づく事業所の指定を受けている場合にあっては、「事業所の番号」を記入すること |
|
| |
|
|
| |
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力（該当する場合のみ） |
|
| |
|
連携又は協力の相手方 |
|
| |
|
事業所の名称 |
(ふりがな) |
あさひけあぷらんせんたー |
|
| |
|
あさひケアプランセンター |
|
| |
|
事業所の住所 |
(郵便番号 |
507-0071 |
） |
|
| |
|
岐阜県多治見市旭ヶ丘1-86-8 ﾄﾞﾘｰﾑﾌｨｰﾙﾄﾞ慶内 |
|
| |
|
電話番号 |
0572-20-1239 |
|
| |
|
連携又は協力の内容 |
サービス付き高齢者住宅に入居する高齢者が、介護保険を利用するにあたってのケアプラン作成・相談援助・事業所手配・申請代行など |
|
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| |
登録の申請が基本方針（及び高齢者居住安定確保計画）に照らして適切なものである旨 |
|
|
|
|
| |
|
状況把握・生活相談サービスを行い・バリアフリーの基準を満たしている。
サービス付き高齢者向け住宅登録番号「2040008」多治見市長 |
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| 住宅の規模並びに構造及び設備等 |
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|
| 専用部分の規模並びに構造及び設備等 |
|
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|
|
| 住棟番号 |
専用部分の床面積
（㎡） |
構造及び設備※ |
住戸数 |
住戸番号 |
月額家賃 |
| |
完備 |
便所 |
洗面 |
浴室 |
台所 |
収納 |
（戸） |
（該当するものを全て記載） |
（円） |
南1.2.3.5.6.7
中1.2.3.5.6.7
北１.2.3.5.6.7 |
19.43 |
× |
○ |
○ |
× |
× |
× |
18 |
1 |
61,000 |
| 2-1.2.3.5 |
19.43 |
× |
○ |
○ |
× |
× |
× |
4 |
1 |
59,000 |
2-6
2-7 |
26.84 |
× |
○ |
○ |
× |
× |
× |
2 |
1 |
81,000 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
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| 注１）住戸の規模並びに設備及び構造のタイプ別にまとめて記載すること。 |
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| 注２）設備及び構造欄の『完備』は、各戸に便所、洗面、浴室、台所及び収納の全てを備えるものを表す。 |
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| ※有りの場合は、○、無しの場合は×を記載すること。完備の場合は、完備を含め全ての欄に○を記載すること。 |
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| 共同利用設備等 |
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| 設備等 |
整備箇所数 |
合計床面積
（㎡） |
整備箇所 |
想定利用戸数
（戸） |
備考 |
| 共用LD |
1 |
98.54 |
一階ほぼ中央に配置 |
24 |
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| 共用台所 |
1 |
23.18 |
一階共同LDに隣接して設置 |
24 |
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| 収納1.2.3.4 |
4 |
24.76 |
一、二階の居室近くに４箇所設置 |
24 |
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| 浴室1.2.3.4 |
4 |
13.08 |
一階中央部・男女各２箇所・計４箇所設置 |
24 |
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| 脱衣室1.2 |
2 |
18.62 |
一階中央部男女各２箇所 |
24 |
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| ｴﾚﾍﾞｰﾀｰ |
1 |
5.1 |
一階北廊下 |
24 |
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| 注）整備箇所は、添付図面との対応関係を明確に記載すること。 |
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| 状況把握及び生活相談サービスの内容 |
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提供形態 |
☑ |
サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する |
□ |
委託する |
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商号、名称
又は氏名 |
(ふりがな) |
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住 所
（法人にあっては主たる事務所） |
(郵便番号 |
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） |
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電話番号 |
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常駐する場所 |
総合生活サービス窓口 |
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サービスを提供
するために常駐
する者 |
□ |
社会福祉法人の職員 |
職種 |
資格名称 |
人数 |
|
□ |
自らの設置する住宅を管理する医療法人の職員 |
管理者 |
介護福祉士 |
1人 |
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|
□ |
委託を受けてサービスを提供する社会医療法人の職員 |
看護師 |
准看護師 |
1人 |
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□ |
居宅介護サービス事業者の職員 |
相談員 |
介護福祉士 |
2人 |
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☑ |
ホームヘルパー２級以上の資格を有する者 |
|
介護職員初任者研修以上 |
1人 |
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提供方法 |
提供日 |
☑ |
365日対応 |
□ |
次の期間は緊急通報サービスによる（ |
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） |
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提供時間 |
□ |
２４時間常駐 |
☑ |
夜間は緊急通報サービスによる（下の日中体制の時間以外の時間帯） |
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日中体制 |
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午前 |
9:00 |
時～ |
午後 |
16:00 |
時 |
人員 |
1 |
人 |
夜間 |
0人 |
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緊急通報サービス
の内容 |
通報方法 |
隣接する訪問介護ステーションに無線にて連絡 |
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通報先 |
訪問介護ステーションあさひ慶の家 |
通報先から住宅までの到着予定時間 |
3分 |
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サービス提供の
対価（概算額） |
月額 |
約 |
0 |
円 |
前払金の算定方法 |
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前払金 |
約 |
0 |
円 |
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備考 |
サービス提供の対価は、管理費に含む |
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| 食事の提供サービスの内容（該当する場合のみ） |
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提供形態 |
□ |
サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する |
☑ |
委託する |
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委託する場合の委託先 |
商号、名称
又は氏名 |
(ふりがな) |
おーけーしーしょくひんかぶしきがいしゃ |
|
オーケーシー食品株式会社 |
|
住 所
（法人にあっては主たる事務所） |
(郵便番号 |
503-0986 |
） |
|
|
岐阜県大垣市中曽根町８２７ |
|
電話番号 |
0584-91-8101 |
|
食事提供を行う場所 |
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☑ |
食堂 |
□ |
各居住部分 |
□ |
その他（ |
|
） |
|
提供方法 |
提供日 |
☑ |
365日対応 |
□ |
次の期間を除く（ |
|
） |
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内容 |
☑ |
３食 |
□ |
入居者が選択 |
□ |
次の食事は提供しない（ |
|
） |
|
調理等 |
□ |
厨房で調理 |
□ |
配食サービスを利用 |
☑ |
その他（ 調理加工済食品を配膳 |
） |
|
サービス提供の
対価（概算額） |
月額※ |
約 |
45,600 |
円 |
内訳 |
朝食 |
340 |
円 |
昼食 |
590 |
円 |
夕食 |
590 |
円 |
|
前払金 |
約 |
0 |
円 |
前払金の算定方法 |
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備考 |
栄養バランスの整った、安心で安全な食事を提供させていただきます。また、お身体の状態に合わせて食形態を、ミキサー食・キザミ食などに変更することができます。 |
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※サービス提供の対価を月額で設定していない場合は、30日間利用した場合の金額を記載すること。 |
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| ７．利用者からの苦情に対応する窓口等の状況 |
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事業主体や施設に設置している利用者からの苦情に対応する窓口 |
(ふりがな) |
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かぶしきがいしゃあじあ |
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窓口の名称 |
|
株式会社アジア |
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所在地 |
（ |
507-0071 |
） |
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|
岐阜県多治見市旭ヶ丘1丁目86-8 |
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|
電話番号 |
|
0572-20-1239 |
|
|
対応時間 |
|
9：00～17：00 |
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上記以外の利用者からの苦情に対応する主な窓口等 |
窓口の名称 |
|
多治見市福祉政策課 |
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所在地 |
|
多治見市日ノ出町2-15 |
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電話番号 |
|
0572-22-1111 |
|
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対応時間 |
|
9：00～17：00 |
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窓口の名称 |
|
岐阜県国民健康保険団体連合会 |
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所在地 |
|
岐阜市下奈良2-2-1 |
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電話番号 |
|
058-275-9826 |
|
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対応時間 |
|
9：00～17：00 |
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窓口の名称 |
|
岐阜県福祉サービス運営適正化委員会 |
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|
所在地 |
|
岐阜市下奈良2-2-1 |
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|
電話番号 |
|
058-278-5136 |
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対応時間 |
|
9：00～17：00 |
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